Korzystamy z cookies

Bez zmiany ustawień pliki są zapisywane na urządzeniu. Więcej przeczytasz tutaj .

Druki  i Formularze

Poniżej przedstawiamy Państwu możliwość pobrania kilku formularzy do wypełnienia w domu i dostarczenia do naszej przychodni

Jak zostać naszym pacjentem ?

  • Warunkiem świadczenia usług w ramach POZ jest wypełnienie dokumentów wymaganych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz posiadanie ważnego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
  • Formularz deklaracji można otrzymać, w recepcji naszej przychodni, lub pobrać z naszej strony wypełnić w domu i dostarczyć do przychodni.
  • Na formularzach wymagany jest odręczny podpis pacjenta (wymóg NFZ), dlatego też nie można przesłać ich faksem ani drogą elektroniczną.
Formularze do pobrania:

Udostępnienie dokumentacji medycznej

Aby uzyskać odpis dokumentacji medycznej należy zgłosić się do naszej przychodni i wypełnić odpowiedni wniosek. Jeżeli dokumentację medyczną ma odebrać osoba trzecia należy na wniosku upoważnić tę osobę.
Do pobrania: